【摘要】 目的  减少肿瘤化疗中药物毒副作用，提高生活质量。 方法  经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）配合微量注射泵，用于持续输注化疗药物:5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、诺维本、阿霉素等，治疗胃癌、食管癌、贲门癌。 结果  通过10例次中晚期肿瘤患者应用PICC配合微量注射泵持续输注化疗的临床观察，总结PICC配合微量注射泵在化疗中的应用和护理体会。 结论  PICC使用微量注射泵操作简单、便于携带、使用方便，避免了化疗药物对血管的刺激，减轻化疗药物的毒副作用，提高了化疗疗效。
      
　　静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，由于长期静脉给药和化疗药物的刺激，使周围静脉管壁硬化、脆性增加、管腔狭窄、弹性丧失，反复的静脉穿刺既给患者带来痛苦，又增加护理工作量，影响治疗。为保证药物的静脉输注，使患者得到应有的治疗，避免或减少药物外渗及静脉炎的发生，减轻患者的痛苦，我科自1999年以来对肿瘤化疗患者采用深静脉（股静脉、锁骨下静脉）置管配合微量注射泵进行持续化疗药物输入法，取得了较好效果，但锁骨下静脉穿刺置管有许多禁忌证及严重并发症 ［1］ ，而股静脉穿刺置管又有易感染、导管不易护理等缺点。近2年又采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（pe-ripherally inserted central catheter，PICC）配合微量注射泵进行持续注射化疗药物，通过护理观察，收到良好效果，现总结报告如下。
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组患者10例，男8例，女2例，年龄36～65岁，完成2～3化疗周期6例。其中胃癌4例，食管癌4例，贲门癌2例，均采用PICC配合微量注射泵化疗，置管时间30～90天，常用药物5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、诺维本、阿霉素等。
   
　　1.2 物品准备 美国BD公司生产的PICC导管包1套，肝素稀释液（生理盐水100ml+12500U肝素1支），无菌手套2副。另备上海安洁电子设备有限公司生产的（PCA）AJ-5805型微量注射泵1台，该泵推注速度以mm/h数计算。
   
　　1.3 心理护理 置管手术前向患者耐心讲解置管的必要性，同时告知术中和术后不仅无痛苦，而且较一般的外周静脉给药活动方便、生活质量好等优越性及置管后12天内可能会出现的不适感，如轻微的疼痛，针眼处少量的渗血，些都是正常反应，不必紧张和恐惧，使患者乐于接受、配合操作，并嘱患者置管的手臂尽量减少活动。

　　2 方法
    
　　2.1 选择静脉 导管从一侧肘部的外周静脉置入，沿血流进入腋静脉、锁骨下静脉至上腔静脉，由于右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此****右臂静脉穿刺。肘静脉包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深，常作为****穿刺静脉;肘正中静脉作为次选;头静脉较表浅，管径细，有分支，静脉瓣相对较多而作为末选。穿刺点应在肘部以下，不小于1cm的静脉暴露良好处 ［2］ 。
   
　　2.2 穿刺置管 患者取仰卧位，手臂外展90°，测量穿刺点至胸锁关节然后向下反折至第3肋间隙长度，一般长度约45～60cm ［3］ ，穿刺成功后，用稀释好的肝素盐水封管，再消毒穿刺点，将皮肤外的导管放成“S”形以免导管滑脱，用透明护贴固定，术后需X线拍片以确定导管位置。
   
　　2.3 微量注射泵的使用 根据医嘱用20ml一次性注射器吸取所需药液（最多不超过16ml），连接输液针头，排气后妥善置于微泵上，用弹性安全带和保护夹将注射器固定在微泵机体上，根据注射器内液体所指微泵侧面的刻度，除以所需时间，计算出流速并设定好置数，消毒肝素帽后，将输液器针头插入肝素帽内并用胶布固定，打开开关，将会听到持续的报警 声信号，同时指示灯相应开始间断闪烁，微泵即开始工作，最后将微泵装入布套内，调节外套长度挂于患者颈部。如需同时静脉输入其它药液，可由导管末端另一开口或接三通管进行输液，不影响微泵工作。

　　3 观察护理及注意事项
    
　　3.1 操作注意事项 （1）严格无菌操作，安装前必须先排尽注射器内空气，防止空气进入血管。每24h重新换注射器和输液器，如有污染及时更换。（2）操作规范化每位护理人员须掌握微泵的正确操作步骤、推进速度的设置以及故障的处理，严格执行医嘱，熟悉所用药物的性质、用途和副作用。装注射器与泵上时，注射器一定要固定牢，两接头处用胶布固定好，以免患者夜间睡着不注意引起滑脱，不但造成药物浪费，而且影响治疗。
   
　　3.2 认真做好宣传示范工作 教会患者及家属使用泵的注意事项，分清电池欠压和导管阻塞报警，发现故障及时与护士联系排除。
   
　　3.3 穿刺部位护理 严密观察穿刺局部皮肤有无红肿、渗血、分泌物，保持清洁干燥，伤口每周消毒、更换护贴2次，护贴不粘或有渗血等污染时应及时更换。每次更换护贴时注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱。
   
　　3.5 加强巡视 每班观察巡视患者至少2次，注意检查所剩药量、计算推注置数是否正确、是否在规定时间内注射完，有无药物渗漏或脱管现象。当微泵报警时，应及时找出原因，采取相应的处理方法排除故障。报警常见原因有管道受压、扭结或阻塞、电池电压不足、促进器与注射器分离等。密切观察输入药物反应，及时与医生联系。
   
　　3.6 微泵化疗期间不良情况处理 认真听取患者主诉，如置管上肢肿胀、疼痛，应立即停止微泵注射，抽吸导管有无回血，并行X线检查导管位置，若导管易位，应停止用药，给予必要处理。
   
　　3.7 微泵化疗置管时间长的处理 导管固定要牢，并做好标记，经常检查导管刻度，在患者离床活动、做其他操作和夜间熟睡翻身时，要注意保护，防止因牵拉使导管滑脱。冬天衣服穿得较多，可建议将该侧衣袖缝拆开缝上拉链，便于观察与护理;夏天穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击和牵拉。
   
　　3.8 及时填写护理记录 内容包括:置管日期、时间、导管型号、插入长度、导管留在体外的长度、操作者姓名。记录每天导管留置状况，穿刺处有无红肿、感染，导管是否通畅、患者主诉。记录所用化疗药物剂量、速度和更换者姓名，患者出院时留置导管处理者姓名。
   
　　3.9 PICC院外护理 （1）患者一个疗程化疗结束时，用20ml注射器吸20～30ml无菌生理盐水脉冲式方法冲管，再以5～8ml肝素稀释液正压封管 ［4］ ，即边推注边退出，让整个导管和肝素帽都充满肝素液，别上卡管卡，将导管末端用胶布固定。（2）出院前向患者说明注意事项，要求置管的上肢勿负重，避免剧烈运动，避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好，使伤口与水隔绝，如弄湿伤口敷料要及时更换。（3）保持导管通畅，每周来院用无菌生理盐水10ml冲洗导管1次，冲完后即用肝素稀释液封管。每周更换透明贴1～2次，并保持护贴清洁干燥。
    
　　4 讨论
    
　　PICC穿刺点在外周静脉，在直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高，可由护士单独操作，减少了锁骨下静脉和股静脉穿刺的并发症。PICC导管头部定位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压和药物浓度，可长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受伤害，可有效减少肿瘤化疗患者反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。我院在应用PICC化疗的肿瘤患者中，无一例发生药物性静脉炎及药物外渗性软组织坏死，长期使用符合肿瘤患者需多个疗程化疗的需要。
   
　　微量注射泵用于化疗，能将药物精确、微量、持续输入体内，保证化疗药物的****有效血药浓度，减轻了药物副作用，提高了化疗疗效。如5-氟尿嘧啶的半衰期短，约10～20min，为周期特异性药物，持续长时间注射，有利于发挥抗癌作用，可避免药物蓄积，减少药物的毒副作用 ［5］ 。诺维本也是周期特异性药物，持续输注既能避免高浓度带来的血管刺激，又延长药物有效浓度在血管中停留时间，发挥****的抗癌作用 ［6］ 。微量注射泵体积小，总重量250g，轻巧便于携带，患者在化疗期间，可离开病房到户外活动或上街购物等，行动自由，克服了长期卧床输液带来的不便，提高了生活质量，患者乐意接受。
   
　　使用微泵化疗，患者无不良反应，无恶心呕吐，不需要使用富米汀、格拉司琼等止吐药物，减轻了患者的经济负担。而且严重的恶心呕吐影响患者食欲，使患者体质下降，而不愿或不能继续化疗。PICC配合微量注射泵化疗，具有操作简单、使用方便、安全有效、经济实用等优点，值得临床推广应用。