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手足口病为何遭遇“确诊”难题
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作为一种由多种肠道病毒引起的小儿常见传染病，按照手足口病既往的流行规律，它通常于春季始发，4月～5月病例明显增多，5月～7月发病形成高峰。令人意外的是，今年3月中旬开始，手足口病疫情便在山东、河南两省交界地区暴发。让人担心的是，部分县、市在防治疫病等方面仍有严重疏漏。
3月18日，中央人民广播电台播出的调查新闻称，河南省民权县通过病历造假的方式，隐瞒手足口病实际发病人数，且至少有两名患儿死于“疑似手足口病”。3月24日，中央人民广播电台再次播发报道，称卫生部工作组正式确认两岁半的胡文艳死于手足口病，河南省“没有手足口病死亡病例”的说法被打破。3月24日，山东省菏泽市也被媒体质疑隐瞒或者漏报疫情。
3月25日，正在民权县指导防治的卫生部专家组临时抽调力量赶赴菏泽市。当天晚上，菏泽市卫生局向新华社山东分社记者公开承认，从3月8日至23日，当地有6名患儿死亡。山东省卫生厅随后公开的疫情数字表明，菏泽成为目前山东省内疫情最为严重的地区。
3月27日，卫生部新闻发言人邓海华公布卫生部调查组第二次调查结果：河南民权县、山东菏泽市防控工作确有缺陷，可能存在病例漏报。
疫情提前暴发却并未被疫情直报系统所掌握，其主要原因之一竟是手足口病在基层难以确诊。通过调查记者发现，一个普通的儿科常见病的诊断标准在基层因为种种因素被异化，其中原因值得深思。
确诊制度的“教条主义”
3月27日，山东省卫生厅在其官方网站上发出《关于加强手足口病疫情报告管理的通知》。《通知》要求，省内各级医疗机构要严格按照《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》和卫生部《手足口病诊疗指南（2008年版）》的有关规定，对符合手足口病临床诊断和实验室确诊病例诊断标准的病例，要及时进行网络报告，不得有任何形式的瞒报、漏报。河南省卫生厅也发出相似文件，通知要求省内各级各类医疗机构医务人员，认真做好手足口病的临床诊断和鉴别诊断及治疗工作，区分普通病例和重症病例。
这两个文件的出台，意味着两省此前存在的“3人以上专家方可确诊”的方式被禁止。据了解，疫情严重的民权县和菏泽市，均不同程度地存在需要“3个以上专家”在病例上报前进行共同确诊的做法，而这也是容易造成漏报的主要原因之一。
应该说，手足口病的确诊在河南、山东都有一套复杂的制度。河南一位基层防疫人员告诉记者，当地规定，乡镇一级医疗机构没有独立诊断手足口病的权力，只能上报疑似病例，并且需要在3天之内根据专家会诊意见进行订正，县区一级医疗机构必须有3名临床医生会诊后才能确诊手足口病。他说，去年自己就因为对这个机制没法理解而向上反映，但是没有收到上级的回复。
记者调查发现，在手足口病诊治中，“专家会诊确认”的要求始于2008年安徽省阜阳疫情。在疫情防治过程中，阜阳市的各定点医院采取了门诊会诊制度，在预检分诊之后，诊室还有来自传染科、皮肤科、儿科的3名医生会诊，仔细排查避免有类似症状的其他疾病患者混入手足口病感染者中。当时卫生部驻阜阳专家组对此做法表示肯定，并且在周边地区推广。
此后各地在制订手足口病防治方案时大多借鉴了这一做法。记者通过多方查证发现，除了河南、山东之外，安徽、辽宁、湖南、广东、河北等省的不少市县，均在2008年的手足口病例报告制度上要求多名专家会诊才可确诊。
卫生部有关负责人向记者解释说，阜阳当时出台的制度具有特定的背景，即在疫情暴发之后，阜阳已经指定定点医院开展治疗，乡镇及村一级的医疗机构均不得收治手足口病患者。在医疗机构能力具备的情况下，加强门诊排查可以避免交叉感染和过度医疗，同时也不会影响疫情的报告。但是在基层的乡镇卫生院，根本不具备如此的专家资源，如果机械地照搬这样的规定是根本不现实的。这种制度性的诊断“高门槛”，固然提高了上报病例的稳妥性，却也增加了漏报的风险。
基层医生能力尚不能及
据卫生部派驻菏泽的中国疾病预防控制中心专家介绍，2008年，国家已经下发了《手足口病预防控制指南（2008年版）》、《医疗机构手足口病诊疗技术指南》和《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》。按照这些文件，一名有资质的儿科和传染科医生，即可临床诊断多数的病例。由于手足口病是通过症状进行临床诊断，甚至乡镇卫生院的医生和乡村医生也可以根据患儿发热，手、足、口等部位有红疹，判定病例。
但是对于石志强而言，这个任务难度有些大。他从医10多年，现今50岁，是河南省民权县毕集村的乡村医生。在中国疾病预防控制体系构架中，石志强这类乡村医生属于工作在最底层，肩负着监控并上报传染病病情的重要任务。
作为乡村医生，石志强还承担了防疫任务。“百白破、麻疹、卡介苗、糖丸……这些疫苗逢单月轮流接种。”石志强说，必须上报的传染病分为甲、乙、丙三类，甲类传染病比如鼠疫和霍乱，6小时内上报镇卫生院防疫股；乙类传染病和检测区域内的丙类传染病，12小时内上报疫情。
手口足病在2008年5月2日被卫生部列入丙类传染病名单，属于法定报告的传染病。对于石志强而言，这种陌生的怪病从来没见过，只是和同行闲聊的时候偶尔谈起过。对于石志强这样的乡村医生来说，绝大多数的传染病知识都来自乡镇卫生院的培训。但是这个病就连乡镇卫生院一级的医生也知之不多。程庄镇卫生院防疫股股长牛会仓说，最初，大家都以为手足口病就是猪口蹄疫，不会在人身上出现，一直到今年2月22日，县政府启动紧急预案，让我们上报疫情，我们才知道这种病。
来自北京地坛医院的感染科专家表示，手足口病报告“门槛”的降低，对乡村医生的能力提出了更高的要求。“任何制度的实施都需要具备前提条件才能发挥作用。”他说，“如果乡村医生不具备相关疾病的临床知识和诊断能力，这个报告制度仍是形同虚设。”
压力之下的逃避
尽管被媒体质疑瞒报和工作疏漏，但记者调查发现，与外界诸多猜测不同，在此次疫情暴发之前，民权与菏泽两地均针对手足口病防治进行过准备。早在2月26日，民权县便召开手足口病防治工作县长办公会，提出了“确保全县无一例死亡病例发生”的要求，开展了一系列宣传、排查、消毒工作，将县人民医院作为手足口病定点救治机构，并从3月1日起，对在乡镇卫生院就诊的5岁以下患儿报销全部救治费用。
菏泽市的卫生工作，更是一直受到山东省的肯定。2008年阜阳暴发疫情时，作为与疫区安徽省接壤的地区，菏泽市疾控人员上下努力，实现了该市的“零死亡病例”。今年2月，菏泽市的乡镇卫生院还配置了专为法定传染病直报的电脑，使传染病直报体系直接延伸到乡镇。3月初，菏泽市政府召开全市防控手足口病工作会议，各县(区)分管卫生工作的领导、卫生局局长、县(区)医院院长、疾控中心主任等均参加此会。在这次会上，有关负责人提出：“确保我市手足口病不暴发流行，不发生危重病人，不出现死亡病例。”
“因为2008年手足口病防治成功的经历，让领导对今年也很乐观。”民权县卫生系统的一位负责人说，“没想到疫情发生变化，有可能就会慌了神。”
“零死亡的目标可以看作是一个美好的期望，但是不能作为硬性的工作指标。”来自北京地坛医院感染科的专家认为，虽然手足口病可防可控，但其本义是遵照传染病防控科学规律，可在一定程度上预防，及时正确治疗，一般不会造成死亡等严重后果。但现阶段人类尚无法完全掌控手足口病等传染病的暴发流行规律，暂时无法完全避免出现死亡病例。因此，地方上的此类提法本身不具科学性。这种“重视”在一定程度上成了当地医疗卫生工作者的压力。
一位在菏泽指导救治工作的卫生部专家，陪同领导在某县医院视察时，该院的儿科主任过来询问，要确诊手足口病，是手、足、口都要出现红疹还是手或足或口出现红疹即可？专家面对这个问题哭笑不得，只得反问对方：“你不是儿科主任吗？手足口病这样的儿科常见病都不会判断？”私下里交流，那位儿科主任解释说，其实不是不会诊断，而是心里害怕，不敢做决定，就怕出了什么差错。
这位卫生部疾控专家认为，如果行政力量过分关注医疗结果，干扰诊治行为，加之人为抬高疫病诊断门槛，最终会使疫病防治偏离科学轨道，并且丧失应有的透明。
3月底，卫生部疾病预防控制局传染病防治处处长贺青华先后赶赴民权县和菏泽市。每到一个地方，他必然要找到当地政府的负责人宣讲：传染病暴发与职业病不同，前者很多情况下可看作“天灾”，后者则是“人祸”。作为中国丙类传染病的手足口病，其传播链条、暴发规律至今无法被完全掌握，在世界范围内也是如此。发达国家也经常暴发此病，也有一定数量的死亡病例出现。“这种病在某地暴发，并不一定说明该地平时防疫不力。我把这个讲清楚，不要给当地太大压力。”他说：“政府应该遵循科学规律办事。在面对疫情的时候一定要弄清楚，什么事情该做，什么不该做。”
观点
手足口病揭出基层医疗体系软肋
疫情面前，追查漏报瞒报责任并且追究责任，固然必不可少，但是借此所反映出来的基层疾病预防和公共卫生服务体系的无序状态，更值得反思。
河南、山东菏泽市鄄城在疫情暴发之初，规定必须有3名副主任医师或3名～5名专家确诊才算手足口病，而在疫情集中的贫困乡村根本不会有这么多专家。如此看来，已经重视的问题在公共卫生服务体系的意识层面依然没有被重视，甚至一些体现重视的相关规定恰恰成了没有上报的主要因素。
手足口病在2008年5月2日即被列入丙类传染病名单，属于法定报告的传染病。而且，按照上报程序，一周内同一个自然村出现两例疫情，可视为聚集性发病，如有三例，则为暴发流行。规定虽然明确，落到现实情势之中，却变得异常凌乱，暴露出法制语境下基层疾病预防和公共卫生服务体系的无序。
或许，生命的最后价值是激起社会沉痛的反思，面对不明原因逝去的生命，疾病预防和公共卫生服务体系确实应该进入再次反思的境地。
摘编自3月25日《新京报》作者：王艳明
医生隐瞒手足口病疫情的背后
在一个社会中，最不能说谎的，就是医生。医生说谎，导致患者延误医治，后果将不堪设想。然而，当医生一旦遭遇某种“潜规则”，逼迫他们不得不隐瞒时，他们也会作出违背医德之事。日前，就有记者发现，河南民权县人民医院涉嫌病历造假，隐瞒手足口病疫情。
对于医生而言，只有弄清了病症，才能对症下药。而一般而言，没有外界压力，正常情况下医生是不会隐瞒患者病情的。那到底是什么原因导致部分医生隐瞒疫情，又是何人在背后施压呢？从以往类似的事件来推理，只有当地的某些官员有这个能力和“动机”。
具体到本次疫情，其中或许还有一些非人力可控的因素，也就是说，基层官员的责任并不是太大，完全不必隐瞒。但他们第一反应却选择了隐瞒。这种官场“集体无意识”，其实更有深究的必要。
但正如前述，疫情关乎人命。只有及时向外界公布，透明度越高，越有利于那些孩子得到及时救治。当地医生不够或救治不了，还可以集一省之力、一国之力。可一旦隐瞒不报，外界毫不知情，那就真无计可施了。所以，这类隐瞒若造成严重后果，隐瞒者必须到法律严惩。
摘编自3月19日《重庆时报》作者：闵良臣
防治手足口病需要社会合力
手足口病的可怕之处不在于它是一种多么难治疗的疾病，而在于它有很强的传染性。现在，各地各级卫生部门都在积极部署防控措施，积极开展相关防控工作。这几个月来，作为基层医务人员，笔者手头就有好几份不同级别部门印发的手足口病防治指南，也接受了该疾病防治的教育。但笔者认为，防控这种传染性疾病，医务人员固然应该发挥作用，但同样也应该重视发挥社会民众的作用。
长期以来，我们社会在卫生治理上存在着一种软肋，就是卫生医疗机构和社会民众互动方式的系统严重失灵。往往民众只有生病了，才愿意迈步进医院找医生，找医生的主要目的在于尽快把疾病治好就完事。对医疗机构而言，往往也显现出趋利性很强的一面，只愿意把注意力和精力花在提供收费性很强的疾病治疗服务上，而愿意花时间和精力向公众免费提供疾病预防性服务的医疗卫生机构总是极少的。正因为此，在手足口病防控上，笔者认为，政府卫生部门现在除了把精力和重点投在医疗机构上，也不应该忽略向民众的健康医疗宣教互动教育。只有建立一种互动方式的社会防控工作，才会真正降低流行传染病带来的社会风险，让我们获得一种更安全、更可靠、更合理的卫生环境。
具体而言，或者这将意味着以下相关内容的实现。首先，政府可以考虑向一些基层地区，以家庭为单位，免费印发民间版的“手足口病防治指南”及定期派遣医学专家深入基层，为当地民众带来更多的公益性疾病知识咨询和讲座，来增进民众对疾病的认识。其次，鉴于手足口病是一种肠道病毒感染性疾病，而且主要流行于农村地区，在这些地区的食物和水源应该得到及时的质量监测和有效控制。
世界卫生组织曾发布过一个观点，更好地利用现有的预防措施可减少全球疾病负担多达70%，政府只有在公共卫生医疗服务上真正发足力，提前筑起一道坚固的综合的社会卫生防护网，才能未雨绸缪，积极从容地应对当前面临的手足口病等一些流行疾病带来的种种威胁。
摘编自3月28日《南方都市报》作者：吴帅
民权个案暴露公共卫生方面诸多不足
据报道，3月18日，河南省民权县因被媒体披露“手足口病瞒报事件”引起社会的广泛关注。经过卫生部及河南省卫生厅组织专家组前往民权县调查后认为，民权县在防治手足口病工作中存在诸多问题。日前，民权县县委、县政府加重了对事件有关直接负责人的处分。
实际上，民权县这个个案反映了公共卫生服务系统中存在的问题，尤其是在农村。在前不久召开的全国两会上，医疗卫生界的政协委员就提出，基层卫生、防疫人员由于缺少经费，工作缺乏积极性，疾病防控甚至不如以往。全国政协委员吴明、陈兴生提出，目前农村具有资质的医师匮乏，93万名村医生中仅有1.8%有资质，某市110个乡村卫生院只有15名大学毕业生。那么一个更大的问号便是，如何系统地、有步骤地提升基层的疾病防控水平和条件，保障和改善医务人员的生活和工作状况？
“非典”事件已暴露出中国公共卫生方面的诸多不足，比如机制不顺、能力不足、封锁消息、隐瞒疫情、策略失当。教训尤其深刻的是预防不足，多年强调的“预防为主”的卫生工作基本原则落实不够，对疾病尤其是传染病预防的经费投入、人员培训，以及技术、房屋、设备、装备等关注不够，造成农村的疾病预防体系十分薄弱，人才流失严重。
河南民权县出现的这起手足口病瞒报患病人数、诊断不准确、治疗少章法的事件，是农村疾病预防和公共卫生服务状况的缩影，需要引起各方面关注。要预防类似事件再度发生，需要涉及公共卫生服务的各级政府和各种专业机构，共同拉直这一问号。
摘编自3月23日《新京报》
现场
全民动员难解农村之困
本报记者 曹 政
忙碌的乡村医生
3月31日7时，山东省曹县郑庄乡一个村子里还是静悄悄的。天空飘起了零星小雨，唐剑（化名）却已经早早出门，一直到晚上才回家。他是这个村子的乡医，从手足口病疫情暴发之后，防疫便成了他生活工作的中心内容。
这天上午，唐剑忙着给乡里打电话，因为生石灰和消毒水快用完了，得让人赶紧送过来。现在他每天光是喷洒用的消毒水，就需要大约4桶。所有的消毒器具和药水，都是由政府购买免费发放的。在县疾控中心发下来的“消毒方法说明书”上，密密麻麻地列满了10项消毒方法，几乎涵盖了村民衣食起居的方方面面。
如果不是因为这件事，每天7时30分，唐剑会准时打开村委会的大喇叭，转播菏泽市电台的传染病预防讲座；9时，骑摩托车去附近几个自然村给5岁以下的孩子测量体温，然后向乡卫生院的防疫人员报告，还要准备随时到村委会或者乡镇卫生院开会，学习了解最新的文件精神、上级指示和防控措施。
曹县有150万人口。为了控制疫情，曹县动员了2200多名基层医疗及卫生防疫人员进驻农村。除此之外，各级政府、医疗机构的工作人员都处于随时待命的状态，村、镇、县都有上一级政府的工作人员驻扎，住在村里的干部每天两次回访所有患儿，掌握相关情况。
不那么讲究的卫生状况
从地图上看，此次暴发手足口病疫情地区由西往东，除河南焦作偏于北隅，其他的几个地区都在陇海线一带，主要分布在豫东、鲁西地区，集中在河南省开封市的兰考、杞县，商丘市的民权、睢县、宁陵及山东的菏泽等地。而这片布袋型区域正好是豫皖苏鲁四省交界处。这次手足口病疫情暴发也暴露了当地农村十分恶劣的卫生状况。
曹县有10多个乡镇与河南接壤，距离此次疫情的另一高发区——民权县只要一个多小时的车程。3月底，两个县的村庄似乎都变成了一个模样，村口挂着“大力开展爱国卫生运动”的红色条幅，各级卫生医疗机构的防控指挥部都已成立，各个村镇的街道和厕所都被密密地撒上了白石灰。
但是在发给村民的手足口病预防要点中，诸如“清理粪便和垃圾”、“清除杂草和污泥”、“厕所消毒灭蚊蝇”、“家禽家畜要圈养”、“生活用水需干净”等条款，若想要100%实现，对于现阶段的农村来说似乎仍然是“不可能完成的任务”。“村里人的卫生习惯还没那么讲究，这不是短期内能解决的。”一位乡医说。
在菏泽地区的农村，家家户户都修起了气派的大门和院墙，但是路上和沟边却堆满了杂物和垃圾。在一个村卫生室，记者看到门口贴着宣传标语、挂起宣传横幅，而旁边的小水塘里一池黑水发出难闻的气味。
2008年2月2日，全国爱卫会曾发布《关于进一步把工作重点放到农村深入开展爱国卫生运动的决定》，其中提出“要从环境卫生设施、清扫保洁制度、垃圾收集运输处理等各个环节着手搞好生活垃圾的处理。组织农村居民做好自家及公共区域的清洁卫生，平整村路，疏浚沟渠，清除垃圾和白色污染”。很明显，要想达到这样的要求，仅凭一两次运动式的卫生清洁是远远不够的。
投入不足的缺憾
3月30日，郑庄乡卫生院院长安森成焦急地等待着新设备的到来，这是卫生院自己掏钱添置的新家伙，就指望它能吸引更多的患者来看病。
郑庄乡卫生院前几年刚搬进新办公楼。修这栋三层小楼花了80万元，政府投入30万元，剩下的由卫生院自己贷款解决。所幸实行了新农合之后，卫生院每年能保证100多万元的业务收入，但是除了还债、发工资之外，所剩无几。至于防保工作，安森成也是连连叹气：“没钱！”
投入不足，导致农村卫生体系中的公共卫生工作一直无法发展。该县倪集乡卫生院的防疫医生刘保倪告诉记者，他所在的卫生院负责防疫的人员有6名，平时只能靠接种二类疫苗或是其他项目挣工资，一个人平均每个月只能拿500多元。
唐剑对繁重的工作其实也有一些抱怨：“现在是特殊时期，该干的活肯定得干。但是这么多年，每次都是这样的义务劳动，不知道什么时候才能得到上面的支持。”他说，他的这些辛苦从来没有换来相应的酬劳。
乡医的话不免让记者担心，一旦疫情警报解除，仅仅依靠行政命令维持的卫生防疫体系能否继续运转？事关农村卫生的一切是否又会退回原样？ |
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