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     新闻资讯

详细介绍重症病人的营养管理

重症病人的营养管理(上)
  一、概述
  危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理,包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量,并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持,保障病人细胞和器官功能,使其免疫力增加,创伤愈合,并发症(多器官功能障碍综合征)和死亡率下降,并减少住院天数和降低费用。
  (一)正常人体能量的保有量
  以70kg体重为例,人体总能量的保有量为732200kI(175 000kcal),其中脂肪623 416kJ(149 000kcal)、蛋白100 416kJ(24 000kcal)、糖类4 184kJ(1000kcal)。
  (二)绝食状态下的人体代谢变化
  脑的主要能量为葡萄糖,部分为酮体(keton body)。由于饥饿,体内贮存的糖原(gluco-gens,动物淀粉)不能满足需要,其需求由氨基酸进行糖原异生,蛋白分解,主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白,即200~300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d(1 800kca1/d),其中蛋白、糖原提供2 385kJ(570kca1),其他由脂肪供应。继续绝食,能量消耗再下降约6 276kJ/d(1 500kcal/d),脂肪动员增加,而蛋白作为能源消耗减少到20g/d,脑组织利用酮体作为能量增加到50%以上。一般营养状态不好,基础能量可下降40%,若用5%糖液补充,可以抵消减少量的10%~30%。
  (三)各种应激状态下的能量代谢特点
  1、能量消耗明显增加,与饥饿状态不同,其表现为高代谢(hypermetabolic)和高分解代谢(hypercatabolic)。即动员脂肪和蛋白分解,分解代谢激素(catabolic hormone)分泌亢进,其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如,一般外伤比安静时能量消耗增加10%,择期手术增加10%~20%,重症外伤增加20%~50%,败血症增加20%~60%,重症烧伤增加100%。
  2、糖利用能力下降,糖对胰岛素抵抗。
  3、氨基酸、甘油、乳酸增加,进入糖原异生。
  4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。
  5、脂肪分解亢进。
  6、脂肪酸合成亢进。
  7、蛋白分解和合成均亢进,但分解代谢超过合成代谢,出现负氮平衡。氮排出由正常的6~8g/d,增加到20~40g/d。与饥饿状态不同,应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进,因而对糖的需求增加,而促进氨基酸的糖原异生,导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求,每日有250g蛋白,约合750~1000g肌肉组织耗损。
  8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染(败血症)、大手术后、创伤(包括烧伤)、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,ICU中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素,均可导致蛋白质的严重丢失。体内蛋白质与脂肪不同,蛋白质是应激状态时的高效能源,而且构成细胞的功能结构,蛋白质的丢失可导致结构损坏和特定功能丧失。给以强化营养支持,可以保障提供充足的能源和蛋白质,使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是很困难的,甚至不可能。若病程短(1周以内),营养情况好,对人体基本没有影响;若病程长,营养不良,即进入分解代谢产生的备种影响,即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退,导致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加(血栓性静脉炎和肺栓塞)。
  (四)静脉营养及肠内营养的选择
  重症病人若首选静脉营养,因是非生理途径,可明显加重肝脏负担;导管和营养剂的感染可导致败血症。此外,IgA的下降等均为静脉营养的明显缺陷。肠道数日无食物通过,小肠粘膜缺乏谷氨酰胺和纤维素等必不可少的营养支持,可发生萎缩,导致屏障功能下降,成为多器官功能障碍综合征的起动因素。所以,近来已倾向尽早进行肠内(口或导管)营养,使胃和肠粘膜直接得到能量供应,加强肠屏障功能,降低消化道出血的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。若肠道功能障碍、食物滞留在肠道,可发生细菌繁殖滋生和坏死性肠炎,可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造瘘口,在内镜下进行小肠内导管插入,营养剂直接进入小肠。肠内营养可并发腹泻,故宜用粪便量少的营养剂。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍和严重腹腔内感染。
  (五)某些特殊的营养要素
  1、谷氨酰胺(glutamine,Gln) 在正常情况下为非必需氨基酸,人体内含量丰富,由骨骼肌和肺提供,作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养,而肠粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代谢情况下,人体需求大量增加,虽骨骼机加速产生Gln,可是血液中的浓度仍然下降,必需提供外源性Gln。
  Gln的功能包括:①对肾脏,Gln提供氨而维持铵离子的排泄,保持酸碱平衡;②对肠胃道,Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源,可供氧化之用,保障和支持消化道的粘膜生长,加强和修复粘膜细胞,增强消化道的免疫屏障功能,从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动,降低重危病的死亡率和致残率;③支持快速增长组织如成纤维细胞;④作为免疫活性组织氧化所需能源,可提供生物合成过程中氮和碳的来源。所以,分解代谢的情况下,及时提供外源性Gln是必不可少的。它可使血浆中Gln浓度维持正常或轻度上升,特别是细胞间液的浓度应维持正常,从而改善负氮平衡,增加多糖体的含量,增加骨骼肌的蛋白合成。因Gln遇热不稳定,目前肠外营养(TPN)均需补充适当的外源性Gln(肠内给予),有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。在肠要素营养中,Elental(由日本味之株式会社报道)已广泛应用于各类重症疾病,如放射治疗、化学治疗、大面积烧伤、感染以及感染性肠道疾病。在大面积烧伤中,实施Gln的早期营养支持,可明显减少应激性溃疡的发生,促进应激性溃疡时胃粘膜损伤的修复作用,并且非常安全。
  2、精氨酸 重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激,使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸,可增强T细胞对伴刀豆球蛋白A的刺激反应,增加CD4T细胞的百分率,增加血浆生长抑素C的浓度。精氨酸能促进伤口愈合,改善免疫反应,减缓胸腺退化。现已了解,精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。
  3、其他 支链氨基酸(BCAA)可刺激胰岛素的分泌,是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反应, n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢情况下,有些“条件必需氨基酸”除上述之外,尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。
  4、抗氧自由基的营养支持 如维生素A、C、E,β胡萝卜素,半胱氨酸,谷胱甘肽,牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素,其临床效果及其作用等尚需进一步研究。
  5、生长激素(GH)在危重病中的应用 细胞能够合成和分泌生长物质,使其他特异细胞和组织维持或加速生长。该类生长因子有①炎性细胞因子,是针对炎症反应而产生,能促进细胞增生和改变免疫反应;②造血生长因子,能刺激骨髓造血细胞的增生,可用于长期化学治疗和慢性疾病,或其他原因引起的白细胞减少和免疫抑制;③体细胞生长相关的因子,如GH等,常用于抑制与分解代谢有关的蛋白丢失;④组织修复活性因子。
  GH可以改善氮平衡,使氮的摄取增加,尿中氮排出下降,磷和钾的平衡改善,白蛋白的分解代谢下降。危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时,可加速脂肪动员的利用。CH促胰岛素作用和氮潴留,说明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现,接受GH者比对照组体重下降少、氮丢失少,GH使蛋白合成增加,肌肉力量亦比对照组下降更少,有利于呼吸机撤机和恢复正常活动,缩短康复时间。
  GH可加速伤口愈合,在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子1(IGF-1)的增加有关。GH刺激内源性IGF-1的合成,并发挥许多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGF- 1的主要场所,身体其他部位也可产生IGF-1,但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存,它的浓度与体内GH含量、病人营养状况和年龄有关。在危重病人中使用GH,除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组下降更少外,其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者,GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向,有利于减少蛋白分解,从而增加组织修复。
  表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用,可加快伤口愈合,减少全身反应。
  有人报道在脑损伤亚低温治疗中,联合使用GH、锌、L-精氨酸,可明显增强病人的免疫力。现已成为一种亚低温治疗的常规用药。
  GH治疗应以充足的营养治疗为基础,并注意特殊营养的需要。
  (六)重症病人的营养种类和方法
  1、肠内营养(enteral nutritiOn,EN) 又称经管营养(tube feeding,TF)。
  (1)流质。
  (2)经肠营养食品:①食物纤维加肠内营养食品;②半消化营养食品(low residue diet,LRD),以酪蛋白作为蛋白源。
  (3)肠内营养剂:①半消化营养剂(LRD);②消化营养剂,蛋白源为缩氨酸,含有脂肪;③成分营养剂(elemental diet,ED),氨基酸为蛋白源,含超低分子脂肪。
  2、静脉营养 又称肠外营养(parenteral nutrition,PN)。
  (1) 末梢静脉营养(PPN)。
  (2) 中心静脉营养(CPN),高能量输液(TPN,IVH)。
  静脉营养与肠内营养的比较见表6-9。
  重症病人的营养管理(下)
  3、重症病人早期肠内营养的优点
  (1)实验效果:
  ①消化道:粘膜萎缩减轻,肠道屏障功能改善,肠通透性下降,肝功能改善。
  ②代谢:应激激素反应、蛋白和氨基酸代谢增强,高血糖的发生减少,分解激素产生减少。
  ③免疫反应:IgA分泌增多,调理素活性增强。
  (2)临床效果:外伤后败血症的发生率减少,死亡率下降,住院天数减少。
  二、重症创伤病人能量管理的实施
  (一)必需能量
  1、基础能量代谢(BEE) 按Harris-Benedict公式讨算:
  男性:BEE=66.7+(13.75×体重)+(5×身长)-(6.76×年龄)
  女性:BEE=65.5+(9.6×体重)+(1.7×身长)-(4.7×年龄)
  式中BEE的单位为kcal/d,应换算为许用单位,1kcal=4.184kJ;身长的单位为cm,体重的单位为kg。
  该公式计算简单,但紧张因素的主观性强,不能掌握重症感染的低代谢状态,不一定代表即时的改变。
  2、间接能量代谢测定 首先分析吸入的氧和二氧化碳,可自动求出即时的能量消耗和呼吸商,如葡萄糖的呼吸商为1(即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳,其消耗的氧和产生的二氧化碳相等),脂肪为0.7,蛋白为0.8。但用于人工呼吸和吸氧的病人,操作复杂,测定仪器价高。
  3、外伤病人的能量需要(TEE)
  TEE茬BEE×活动因素×紧张因素,或TEE=BEE×活动因素×代谢克进因素
  式中活动因素中若卧床为1.2,活动为1.3;紧张因素中轻度代谢亢进为1.2,中度代谢亢进为1.5,重度代谢克进为1.8~2.5;代谢亢进因素为氧消耗指数/120,其中氧消耗指数为氧消耗/体表面积。
  (二)氨基酸的必要量
  1、为尽量减轻负氮平衡,应增加氨基酸的摄入量。首先测定24h尿中氮的排出量(包括尿、引流液等),若无法测定,可以尿素氮测定取代。
  氮排出量(24h)=尿中尿素氮/0.8(或×1.25)
  摄入氮(g/d)=总蛋白/6.25
  氮平衡=摄入氮-排出氮
  因异体蛋白比体内产生的蛋白分解快,所以输血可增加氮的排出。每输入血液400ml氮排出增加11g;输入白蛋白50g,排出 8g 氮。
  2、从蛋白作为能量消耗,计算必需氮摄入量。
  必需氮摄入量(g)=能量消耗量/125
  必需蛋白量(g)=6.25×必需氮摄入量
  (三)能量与氮比值
  投入体内的氮利用率与能量投入量有关,所以非蛋白能量与氮的比值很重要。正常人为150~250,其利用率较好;应激状态为80~150,表明应激程度增加,氮的需求也增加。目前国内常用7%凡命100ml、氮9.4g,其能量为1 046kJ(250kcal)。
  (四)营养管理的实施方法
  急性期以水和电解质为主,2~3d后增加营养。首先给予静脉营养,先以100%葡萄糖为主,随后80%葡萄糖加20%脂肪,每天能量为167~188kJ/kg(40~45kcal/kg),非蛋白能量与氮比值为150,应激严重者应减少。若存在营养障碍,保持每天能量为126~167kJ/kd(30~40kcal/kg),非蛋白能量与氮比值为110,并发重症感染的末期应再减少。到第5天以后,氨基酸利用增加,所以在5d内可不考虑使用。也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或与葡萄糖并用,以有利于糖的利用和减低对胰岛素的抵抗。合用支链氨基酸(BCAA),即异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸,可抑制蛋白异化和免疫功能下降。
  三、烧伤的营养管理
  (一)必需能量
  按Curreri公式(成人)计算:
  MEE=25(kcal)×体重(kg)+40(kcal)×TBAS(%)
  式中TBAS为全部烧伤面积占全身面积的百分率。最大TBAS为50%,是该公式的上限。MEE为代谢能量消耗,随疼痛、创伤处理、体温上升和镇静药使用而变化。若有条件可用间接测定法调整。式中kcal为非许用单位,应换算为许用单位,1kcal=4.184kJ。
  (二)能量源的组成
  1、葡萄糖 占能量源的50%,过多糖可产生脂肪肝和肝功能障碍,并可使肺排出二氧化碳较多而负荷增加。烧伤产生假性糖尿病,血糖增高,使用胰岛素对抗有效。为改变糖对胰岛素的抵抗作用,可使用果糖、山梨醇和麦芽糖,但其缺点为分解代谢比葡萄糖差,易致肝功能障碍和乳酸酸中毒。而应用木糖醇可不必另加胰岛素,因其可直接进入血液循环,可以节约蛋白的消耗。
  2、蛋白质 非蛋白能量与氮比值为75~150,烧伤面积大时其比值可下降。烧伤表面蛋白丧失多时,不易正确估计氮平衡。当全身情况差、肝功能障碍时,蛋白合成能力下降,氨基酸利用差,输入氨基酸易发生氮质血症,应注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支链氨基酸为肌肉能源,可减少蛋白的消耗。
  3、脂肪 因其能使网状内皮系统功能减低,应注意栓塞的发生,为此脂肪仅占能量的20%~30%,也可到40%。其中以中链及短链脂肪酸较好,若与长链脂肪酸配合使用,有利于加强肠道功能。近来已试用直接输入酮体,效果更好。其他应补充必需维生素B、维生素B2、维生素C(250~500rng/d),也可每天应用大剂量维生素C170mg/kg,可克服血管通透性增高和减少补液。
  (三)营养支持的实施
  烧伤初期为抗休克;液体复苏阶段主要保持血液循环的稳定;烧伤后2~3d开始营养支持。此时病人尚处重症期,有利于植皮等外科治疗的水电解质平衡和营养支持同时开始。应尽早加入肠内营养。40%烧伤的病人,伤后6h开始肠内营养,若无并发症,第3天可以加量。应用后少数病人可有腹泻(再灌注综合征)。生长激素等生长因子已在烧伤中广泛应用。
  四、重症感染的营养管理
  1、每天必需热量为BEE×1.5~2.0=40~50(kcal/kg)。式中kcal应换算为许用单位,1kcal=4.184kJ。
  2、氨基酸为每天2.0g/kg。
  3、糖类为每天5~10g/kg。
  4、脂肪为非蛋白能量的20%~30%。
  5、非蛋白能量与氮比值为80~100。
  6、维生素应达到必要量以上,还应补充微量元素铁、锌等。
  体温上升1℃,代谢增加10%(Ql0效应),氨的排出达20g/d。初期高血糖,晚期重症出现低血糖。每天补充30%~36%支链氨基酸0.5g/kg用于重症感染。维生素和微量元素的补充很重要。在严重分解代谢时,加用生长激素等生长因子,合用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、n-2脂肪酸等。
  重症感染病人起初以葡萄糖摄入为好,葡萄糖氧化速度为每分钟3~3mg/kg,相当于每天71~96kJ(17~23kcal)/kg。以体重50kg的病人为例,可利用葡萄糖220~300g/d,最大可达450~500g/d。过大剂量可使二氧化碳的产生增加,并导致脂肪肝。脂肪乳剂可占非蛋白能量的20%~30%,可考虑采用10%脂肪乳剂,每周3瓶。一般先采用静脉营养,一旦条件允许加用肠内营养,但腹腔内感染者除外,消化道瘘和消化道出血者慎用。休克后肠动力功能下降,但少量必需氨基酸如谷氨酰胺和纤维素仍可考虑使用。外科肠道手术后,可造瘘经导管进行肠内营养。
  五、多器官功能障碍综合征的营养管理
  首选中心静脉输入,有条件可合并使用肠内营养。
  1、必需能量为BEE×1.4~1.5。
  2、以葡萄糖和氨基酸为主,脂肪占用能量的20%~30%。常用长链脂肪酸,因利用率低,并可促进激素介质(可诱发多器官功能障碍综合征)的分泌,所以可改用10%脂肪乳剂100~200ml,每周2~3次,但不能作为主要能量来源。
  3、能量与氮比值,以小比例为好,即氮用量多,最好为200~400。若血尿素氮升高,以400为宜,一般人仍用200。
  4、多器官功能障碍综合征时,其患者肝肾功能同时衰竭,氨基酸的使用很困难,可改用支链氨基酸制剂。肝功能障碍时使用氨基酸无困难。目前己有专用于肾功能障碍的氨基酸制剂,可使血尿素氮下降,其非蛋白能量与氮比值可达1000。
  无尿病人的营养管理极其困难,因控制入水量而易致营养不良。主张使用持续血液滤过(CHF)或持续血液分离滤过(CHDF)后再给以营养支持。肝功能障碍者以供给营养加肠内营养,用糖占能量的50%,加支链氨基酸为主,肠内营养使用谷氨酰胺。
  六、呼吸功能障碍的营养管理
  1、必需能量为BEE×1.2~1.5。
  2、能量组成,50%为葡萄糖,脂肪占非蛋白能量的20%~39%,中链脂肪酸:长链脂肪酸为1:1,非蛋白能量与氮比值为100左右,以氨基酸为主,其中也可用30%6~36%的支链氨基酸。
  3、尽量使用肠内营养,甚至空肠内营养。

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